关于理赔得10个常见问题,你知道吗?

大多数人拒绝保险的理由是:买保险容易,理赔难。每次有关保险拒赔的报导总能引起人们的恐慌实际,"理赔"真的难吗?我们总结了镶牙、烤瓷等发生的医疗费用是否可以理赔?保障责任中"单车事故减半"是指自行车或是电单车么?10个常见问题,从中可以找到疑惑已久的问题。

Q1. 重疾险的理赔标准是什么确诊即赔是什么意思?

重疾险理赔,有2个重要的概念

1. 提前给付

意思就是,在被保险人患有重大疾病后,不用等到疾病治疗结束后再去申请理赔,只要一旦确诊了某种约定内的疾病,并且出具了相应的诊断书,就可以向保险公司申请理赔。

2. 确诊即赔

这个也是比较容易产生误解的地方有些重疾,确实是确诊了即可赔付 ,比如恶性肿瘤也就是癌症(但不包括原位癌和部分早期的恶性肿瘤)

有些重疾,不但需要确诊,还需满足一定的"时间"或"状态"条件才可以理赔。

比如冠状动脉搭桥术就必须要实施了开胸手续才可以获得理赔,再比如脑中风后遗症,再确诊之后还要180天的确认期。

之所以有这些赔付条件,从保险公司的立场,一是避免故意骗保行为,二是一些疾病确实需要时间观察才能确定疾病对人体的损害程度,只有患者达到面临失能或者需要有人长期照顾的情况下,才符合重疾险的意义。

Q2. 意外险赔了后,重疾以及定寿还会赔吗?

可以赔意外险,重疾险(含身故责任的),定期寿险在意外身故这方面有重叠责任,这是完全不同的3个险种,相互并不冲突,可以叠加理赔。



Q3. 自杀身故,意外险可以赔吗?

不能条款对意外伤害的定义规定为"非本意的"。而自杀明显是属于本意的。

Q4. 意外伤残中的伤残如何鉴定?鉴定费由谁承担?

现在基本所有保险公司的意外险伤残都有统一的标准。伤残评级一共分十级,等级越小,伤残程度越高,所以一级伤残最严重拿的理赔金也最多,十级伤残最低,拿到的理赔金也就最少。

伤残的鉴定需要由有资质的鉴定机构进行(可以是医院鉴定也可以是司法鉴定机构),一般都是按照事故发生之日起180天的身体状况进行鉴定(具体还是以条款约定为准)。鉴定报告是属于客户需要提供的应备材料,因此鉴定费由客户自己承担。



Q5. 保单中未明确身故受益人(或指定为"法定")时,身故受益人应怎样确定?

如果没有指定受益人的,被保险人死亡后,保险金作为被保险人的遗产,会由保险公司向被保险人的继承人履行给付保险金的义务,保险公司不负责多受益人之间的继承份额划分,一次性给付,由全体受益人共同受领或全体受益人授权一人受领,所有受益人按照相等份额享有保险金受益权。

《继承法》规定:遗产继承顺序为:

第一顺序:配偶、子女、父母。

第二顺序:兄弟姐妹、祖父母、外祖父母。

第一顺位存在,由第一顺位的继承人享有同等份额,第二顺序继承人不继承。

第一顺位不存在的,由第二顺序继承人继承,份额也是同等。

因此,明确受益人很重要,填写"法定"相当于没有明确指定受益人,保险金就会作为被保险人的遗产,给付时容易产生纠纷而且效率缓慢。

Q6. 镶牙、烤瓷等发生的医疗费用是否可以理赔?

镶牙、补牙是属于自费美容项目,一般不属于医疗保险理赔范围。

Q7. 受益人为孩子,还没有成年保险金由谁来领取?

由未成年子女的监护人来领取,未成年人的法定监护人一般默认为他的父母。

Q8. 既往症怎么理解?怎么理赔?

很多医疗险会注明不赔既往症,就是说投保前已经有的疾病不赔。

从医疗险条款说明中,对于既往症一般分2种:

1种是医生有明确诊断(不管有无治疗), 1种是没有诊断和治疗,但症状明显,按普通人的常识,应该知道的。

后者的情况有点模糊,毕竟常识这种东西也是因人而异的,但如果保险公司要拒赔,是需要拿出证据比如说你之前的医疗或体检记录来证明你有这个病,或是症状和疾病之间有直接是相关性。如果没有证据证明直接相关性,没理由拒赔的。此外,也不是所有患过的病,住过的院都是既往症,都影响理赔。像一些急性的,偶发的,不可预见的,比如普通的感冒发烧,急性肠胃炎,急性支气管炎等可以完全治愈的,而且不会有并发症或后遗症的就不算既往症。但一些慢性的,长期的,会反复的,比如高血压,糖尿病,乳腺结节,甲状腺结节等就算是既往症。

Q9. 发生了交通事故肇事方赔了,意外险还可以赔吗?

可以赔人身保险中,被保险人或受益人在向保险公司申请理赔和向第三者责任方请求赔偿之间并不冲突,可以重复获赔。肇事方的赔偿属于侵权赔偿,保险赔偿是保险合同产生的法律赔偿。

Q10. 保障责任中"单车事故减半"是指自行车或是电单车么?

单车事故,指的只有一辆车参与的交通事故,例如开车时自己不小心撞到了建筑物,司机被撞伤残了,那么就只能拿到一半保额的理赔。跟自行车,电单车之类的没有关系。有这样的规定,是因为事故方只有一方,保险公司很难去判断投保人/被保险人是有意的还是无意的,为了避免骗保风险,才设定这种要求。


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